EVIDENČNÍ LIST DÍTĚTE

 

 

                                                    

 

 
   

___________________________________________________________________________________

Evidenční list pro dítě v mateřské škole

 

 

Jméno a příjmení:

 

 

Datum narození        

Místo narození:

Rodné číslo:

Bydliště

 

 

Doručovací adresa:

 

Mateřský jazyk:

 

Státní občanství:

 

Kód zdravotní pojišťovny:

Údaje o rodině dítěte

Jméno a příjmení otce:

Jméno a příjmení matky:

 

 

Bydliště:

 

Bydliště:

Zaměstnavatel:

 

Zaměstnavatel:

Telefon:

Telefon:

e-mail:

e-mail:

Sourozenci:

Datum narození:

1.

 

 

2.

 

 

3.

 

 

4.

 

 

Telefon při náhlém onemocnění:

 

                    

Školní rok

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vyjádření lékaře

 

 

1. docházku do mateřské školy doporučuji, dítě je zdravé

2. dítě vyžaduje speciální péči v oblasti    zdravotní

                                                                   tělesné

                                                                   smyslové

                                                                   jiné

3. jiná závažná sdělení o dítěte

 

 

4. alergie

 

5. dítě je řádně očkováno

6.Možnost účasti  na  akcích školy          škola v přírodě               

                                                                 saunování

                                                                 plavání

 

                                                                 solná jeskyně

          

Datum:

Razítko a podpis lékaře:

 

Odklad školní docházky

Odklad docházky dítěte na školní rok                                       ze dne  

                                                                                                   Č.j.

udělila základní škola:

 

 

U rozvedených rodičů

Číslo rozsudku :                                                               ze dne:

Dítě svěřeno do péče:

Umožnění styku druhé ho rodiče s dítětem  v době:

 

Údaje jsou důvěrné podle zákona č. 256/1992 Sb., o ochraně osobních údajů v informačních systémech, zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím a zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů.

Beru na vědomí svou povinnost předávat dítě učitelce , hlásit změny údajů v tomto evidenčním listě a omlouvat nepřítomnost dítěte v mateřské škole.

 

V Kolíně dne                                                                                  Podpis otce:

 

                                                                                                        Podpis matky: